Hoy fue un día interesante en el hospital donde observo operaciones para un curso electivo que ofrecen en mi Universidad. El hospital que hago mis observaciones se llama Hospital Dipreca, ubicado en el lado este de Santiago, Chile.
Hice mi observación habitual de los procedimientos de urgencias y varias operaciones de rutina cuando me encontré en el pasillo con un médico que me había familiarizado con anteriormente. Yo estaba hablando con él acerca de las diversas operaciones que he estado observando, y que me gustaría observar una operación complicada fuera de la norma. Dio la casualidad de que estaba trabajando en un informe sobre el cáncer de pulmónar y estaba en camino a la sala de operaciones para recoger datos y observar las técnicas utilizadas en la extracción de un cáncer que se había originado en el segmentario apical del pulmón izquierdo, y me invito a verlo con el. Por supuesto que aproveché la oportunidad y dije "sí" antes de que llegó a terminar lo que estaba diciendo. El se rió un poco a mi entusiasmo y me explico del caso
"Mira, Yanick." Dijo el doctor mientras sacaba la carpeta con todos los datos del paciente, "Este paciente varón de 64 años de edad, con antecedentes de tabaquismo crónico, se le realizo una radiografía simple de tórax a consecuencia de una complicación bronquial de una gripe. Aparte de los signos radiológicos agudos de una peribronquitis, le observaron una lesión que podría corresponder a un Cáncer broncogénico en el pulmón izquierdo. Después del tratamiento de su patología aguda, le hicieron mas exámenes y concluyeron que tenían que operarlo lo mas antes posible como ya he progresado el cáncer demasiado."
Después de observar la radiografía en la carpeta, y caminando hacia la sala de operaciones, empecé a pensar en lo que podría observar y quieria estar completamente familiarizado con esta operacion. Por lo tanto, decidí hacer una investigación sobre el cáncer de pulmón antes de la operación, para que tuviera más de una idea de lo que voy estar observando. Así que inmediatamente, saqué mi libreta de mi bolsillo delantero de mi batas quirurgico y comenze a anotar las preguntas que yo tenia para investigarlas en el computador fuera de la sala de operacion. A continuación, tengo las preguntas que anoté en mi libreta junto con la información acerca de las preguntas que he encontrado.
Como es la distribución bronquial de ambos pulmones?
La traquea se bifurca a nivel del plano toráxico transverso (o ángulo esternal) en los bronquios principales (primarios), uno a cada pulmón, pasando inferolateralmente para entrar en los pulmones a través del hilio.·El bronquio principal derecho es más ancho, más corto y discurre más vertical que el bronquio principal izquierdo, así como pasa directamente al hilio del pulmón. Se relaciona por anterior con la vena cava superior y por posterior con la vena acigo mayor.
·El bronquio principal izquierdo es más delgado, más largo y se encuentra en una posición más oblicua que el bronquio principal derecho. Pasa inferolateralmente debajo del arco de la aorta y anterior al esófago y a la aorta torácica, para llegar al hilio pulmonar.
En el interior de los pulmones, las ramas bronquiales se dividen de una forma constante para formar las raíces del árbol traqueobronquial, como componente de la raíz de cada pulmón.
Cada bronquio principal se divide en bronquios lobares (secundarios), dos en el pulmón izquierdo y tres en el derecho, cada uno de los cuales suple un lóbulo del pulmón. Cada bronquio lobar se divide en múltiples bronquios segmentarios (terciarios) que suplen los segmentos broncopulmonares. Después de las ramas directas de los bronquios segmentarios (20 a 25 generaciones de ramas) sus ramificaciones terminan en los bronquiolos terminales. Cada bronquiolo terminal da lugar a muchas generaciones de bronquiolos respiratorios y cada bronquiolo respiratorio aporta de 2-11 conductos alveolares, de cada cual da 5-6 sacos alveolares, cubiertos por los alvéolos (unidad básica estructural del intercambio de gases en el pulmón).
El árbol bronquial derecho se divide en:
Bronquio lobar Superior | Bronquio lobar medio | Bronquio lobar inferior |
Br. segmentario apical | Br. Segmentario medial | Br. Segmentario superior |
Br. segmentario posterior | Br. Segmentario lateral | Br. Segmentario medial |
Br. segmentario anterior |
| Br. Segmentario anterior |
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| Br. Segmentario lateral |
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| Br. Segmentario posterior |
El árbol bronquial izquierdo se divide en:
Bronquio lobar superior | Bronquio lobar inferior |
Br. Segmentario apicoposterior | Br. Segmentario superior o apical |
Br. Segmentario anterior | Br. Segmentario basal anterior |
Br. Segmentario singular superior | Br. Segmentario basal lateral |
Br. Segmentario singular inferior | Br. Segmentario basal posterior |
Cual es la constitución anatómica de los bronquios, su irrigación arterial, venosa y su inervación?
Constitución anatómica
Sobre toda la extensión bronquial existe una adventicia, una pared fibrocartilaginosa y una capa mucosa.
Adventicia: Capa de ambiente conjuntivo donde se encuentran vasos linfáticos, nervios y vasos bronquiales.
Pared Fibrocartilaginosa: tejido fibroelástico espeso y fuerte. Se dispone de manera variada según el punto del árbol bronquial que se considere:
- Bronquios principales: disponen de arcos cartilaginosos al igual que la traquea.
- Bronquios lobares: tienen una armazón sólida, dispuesta irregularmente.
- Bronquios segmentarios: disponen de placas cartilaginosas más delgadas y espaciadas.
A nivel de los bronquiolos, estos son puramente fibroelásticos.
Mucosa: Consta de un aparato muscular liso dispuesto alrededor de la mucosa, de forma helicoidal. También posee glándulas de mucosa y está revestida por tejido epitelial ciliado y separado de la capa fibrocartilaginosa por una capa submucosa.
Irrigación Bronquial
Las arterias bronquiales aseguran la circulación nutricia del pulmón, son de origen aórtico y poseen un calibre reducido. Por su parte el retorno venoso se reparte entre las circulaciones mayor y menor.
La arteria bronquial derecha nace en un 80% de los casos a partir de un tronco común con la tercera arteria intercostal aórtica derecha. Da colaterales al esófago, al pericardio, a ganglios linfáticos y a la pleura parietal. En su recorrido entrega una rama hacia la bifurcación traqueal (rama de la arcada submarina) y sus demás colaterales acompañan a las diversas divisiones bronquiales hasta su periferia.
En el 88% de los casos existen dos arterias bronquiales izquierdas, las cuales se originan aisladamente de la aorta en la pared anterior e izquierda de la aorta a nivel de T6. Dan colaterales y se expanden de forma similar a la del lado derecho.
En el retorno venoso proximal la sangre venosa de los bronquios principales y lobares es drenada por venulas a la gran circulación. A la derecha drenan a la vena ácigos y a la izquierda a la vena hemiácigos o al tronco común de las venas intercostales superiores.
La sangre venosa distal (desde los bronquios segmentarios hacia distal) es drenada a las venas pulmonares y retorna así al corazón izquierdo mezclada con sangre oxigenada, disminuyendo así la saturación de oxígeno.
Inervación
El componente parasimpático de fibras preganglionares está dado por el nervio vago, a su ves el componente simpático de fibras postganglionares está dado a partir del tronco simpático cervical (inferior y torácico superior).
- Plexo pulmonar posterior: Ramos cortos del vago: que son retrobronquiales, horizontales u oblicuamente descendentes (los nervios de la izquierda son más cortos). Llegan al hilio pulmonar junto a las arterias bronquiles, estos ramos vagales se van a anastomosar con nervios directos que parten de los ganglios torácicos segundo, tercero y cuarto y llegan a la cara posterior de los bronquios principales.
- Plexo pulmonar anterior: ramos largos que nacen en los nervios laríngeos recurrentes (que se originan debajo de sus arcos, debajo de la arteria subclavia a la derecha y del arco aórtico a la izquierda). Al llegar al plexo cardíaco profundo se mezclan con ramos de origen simpático, nervios indirectos que provienen de los ganglios cervicotorácicos derecho e izquierdo.
Los nervios del vago dan inervación sensitiva y motora (musculatura branquial y de los vasos intrapulmonares (broncoconstricción y vasoconstricción). Los simpáticos aportan la broncodilatación y vasodilatación.
¿Qué vaso(s) sanguíneo(s) de irrigación funcional del pulmón tiene(n) mayor relación de proximidad con los bronquios?
Como se puede aplicar el concepto de segmento pulmonar a este caso?
La irrigación funcional del pulmón es aquella que en la cual se lleva a cavo el proceso de hematosis.
Está constituida por:
Arterias pulmonares las cuales llevan la sangre venosa (desoxigenada) desde el ventrículo derecho hasta los capilares de alveolos.
Venas pulmonares las cueles llevan la sangre recién arteriolizada (oxigenada) desde los capilares de los alveolos hasta la aurícula izquierda.
Arteriolas, vénulas y red capilar.
Los vasos sanguíneos de irrigación funcional del pulmón que tienen mayor relación de proximidad con los bronquios son las arterias pulmonares, ya que las divisiones de estas están colocadas delante o un poco por encima del bronquio, mientras que las venas pulmonares están igualmente delante del bronquio, pero en un plano algo más anterior e inferior que el que ocupa la arteria homónima.
Observación: La arteria pulmonar de derecha pasa por delante del bronquio principal derecho mientras, que la izquierda pasa por arriba del bronquio principal izquierdo
Tenemos que las ramas de la arteria pulmonar se arborizan exactamente como el tronco bronquial, al cual acompañan.
Segmento pulmonar:
Es un segmento dentro del tejido pulmonar que comprende el área de distribución de un bronquio segmentario o terciario. Cada segmento tiene una morfología piramidal, con el vértice dirigido hacia la raíz del pulmón y la base a la cara pleural.
Cada uno posee su propio bronquio, arteria y vena segmentaria.
Estos se nombran según el bronquio segmentario que reciben.
Como funciona el drenaje linfático del pulmón y de las paredes del tórax?
Desde un punto de vista topográfico, y a modo de clasificación general del drenaje linfático podemos dividir los ganglios linfáticos del tórax en tres:
-ganglios linfáticos de la pared del tórax (rosado en imagen power) que drenan la pared torácica
-ganglios linfáticos del pulmón y las ramificaciones del árbol bronquial (azul)
-ganglios linfáticos alrededor de estructuras centrales del mediastino (verde), es decir, tràquea, esófago y pericardio que drenan el pulmón, el árbol broquial y los órganos mediastínicos.
*la imagen es un corte horizontal a nivel de T4
Troncos linfáticos del tórax:
Los troncos linfáticos principales del cuerpo son el conducto torácico (izquierda) y el conducto linfático derecho o gran vena linfática (derecha).
El conducto torácico empieza en el abdomen con la cisterna del quilo (ensanchamiento) atravesando el hiato aórtico y sigue su recorrido por anterior a la columna vertebral.
Desemboca en el ángulo yúgulo-subclavio izquierdo.
Recibe los troncos broncomediastínico, yugular y subclavio izquierdo. Drena la linfa del lado izquierdo del tórax, entre otras regiones.
La gran vena linfática es más corta que el conducto torácico y desemboca en el ángulo yúgulo- subclavio derecho. Recibe los troncos broncomediastínicos, yugular y subclavio derecho. Drena la linfa del lado derecho del tórax, entre otras regiones.Drenaje linfatico de los pulmones, arbol bronquial, y de la traquea
El drenaje linfatico de lospulmones y de la traquea tiene lugar a dos redes separadas de vasos linfaticos
- Red peribronquial: se orienta en la ramificacion del arbol bronquial y recoge la linfa de los bronquios y de gran parte de los pulmones
- Red subpleural, que es mas pequeña y se ubica en el borde del pulmon, y que recoge linfa de ls zonas perifericas de los pulmones y de la pleura viceral. La pleura parietal conduce su linfa a ganglios de la pared toracica como los intercostales y paraesternales.
Ambas redes a nivel del hilio pulmonar conducen su linfa hacia craneal, para finalizar en los ganglios traqueobronquiales.
Los segmentos de tejido mas profundos pueden drenar su linfa a los ganglios intrapulmonares o en los broncopulmonares.
Luego de los ganglios traqueobronquiales, la linfa se dirige a los ganglios paratraqueales para luego ir hacia el tronco broncomediastinico , que desembocaran en el lado izquerdo, en ell conducto toracico y hacia el lado derecho en la gran vena linfatica.
Ambos lobulos pulmonares inferiores pueden drenar hacia caudal, en los ganglios linfaticos frenicos superiores o en los inferiores.
Siguiendo el orden de dremaje de la linfa se pude distinguir:
A nivel pulmonar
Ganglios intrapulmonares( en el tejido pulmonar)→ ganglios broncopulmonares (en la salida de los bronquios segmentarios)
Drenaje de Linfa del diafragma
Los ganglios linfaticos que acompañan al la pared inferior de torax, que corresponde al musculo diafragma son:
- Ganglios frenicos superiores, ubicados en la cara superior del diafragma y que drenar linfa del diafragma y de los segmentos inferiores del esofago y del higado.
- Ganglios frenicos inferiores, que son considerados ganglios abdominales.
Cuales son los riesgos principales del cáncer pulmonar? Principalmente en Chile?
A nivel mundial, el cáncer pulmonar es la primera causa de muertes en hombres y la segunda causa en mujeres.
Podemos comenzar diciendo que los riesgos de cáncer pulmonar son muy numerosos. Diariamente, está comprobado que el mayor factor de cáncer pulmonar es el tabaquismo. En segundo lugar estaría la influencia del medioambiente. En nuestro país, por ejemplo, Santiago tiene unos de los niveles de contaminación ambiental más alta en Latinoamérica (smog). Otros factores menos importantes, se pueden atribuir a sustancias químicas, fumadores secundarios, y genéticas.
- -Tabaco es el riesgo principal de cáncer pulmonar en toda la población. Hay 4.000 sustancias químicas en tabaco, de lo cual 50 son comprobado carcinogénicas. Ejemplo de algunas químicas que se encuentran en el cigarro son: butano, metanol, arsénico, dióxido de carbono y cadmio. Estas químicas también se pueden encuentran en el combustible, el veneno, baterías, insecticidas y encendedores.
El riesgo de cáncer pulmonar aumenta entre 10 o 20 veces entre la población de fumadores comparado con los no fumadores. En nuestro país, 1 de cada 11 muertes es directamente atribuido al tabaquismo. Chile presenta la población más fumadora de la región con un 41,2% de la población que son fumadores (45% hombres y 37% mujeres) Entre los no fumadores, existe un aumento en riesgo de tener cáncer pulmonar cuando son expuestos en forma secundaria. En la mayoría de los lugares públicos no está prohibido fumar, este es un riesgo grande que causa cáncer pulmonar en los no fumadores. Entre los no fumadores ha encontrado que la probabilidad de cáncer pulmonar aumenta en un 20% a 30% comparados a los que no están expuestos a humo secundario.
- Factores químicos. Por ejemplo, un químico que la población está expuesto a de mayor riesgo es el gas Radón, en que está presente en el medioambiente y también tiene la posibilidad de entrar el ambiente del hogar. El radón es un gas invisible, causante de cáncer, gas radiactivo creado durante la descomposición natural del uranio en rocas y tierra. Este gas se puede invadir el hogar por medios de agua, por el fundación y las grietas en el hogar. Radón se acumula y se entrapa por adentro el hogar. Radón es la segunda causa de cáncer pulmonar después de tabaco, y la primera causa en no fumadores en ciertas regiones.
- También hay riesgos ocupacionales, en que trabajadores están expuestos a materia y químicos carcinogénicas. Por ejemplo, asbestos, que es una materia que frecuentemente esta usado en construcción por la razón que es resistente a electricidad, calor, absorbente de sonido, y resistente a químicos. Por esta razón, trabajadores de construcción están expuestos a esta carcinógena en el trabajo. Otros trabajos también tienen aumento de riesgo cáncer pulmonar si el trabajo involucra químicos cancerígenos.
- Genéticas. Podría haber una contribución con condiciones genéticas con cáncer pulmonar. Las personas que tienen antecedentes de cáncer pulmonar en los familiares directos son más propensas a él.
*Guiloff, Y. Guzman, J. Hartmann, M. Jara, R. Jara, M. Lahera, T. Larrain, L. (7 Noviembre, 2010) Caso Clínico No.3. Presentación Anatomía Humana. Universidad Mayor. Santiago, Chile.
Publicado por: Yanick Guiloff-CaceresEstudiante 1 Año MedicinaEscuela de MedicinaUniversidad MayorSantiago, Chile
